ОБМОРОКИ (синкопальные состояния)

Определение

Обморок (синкопе, от «syn» - «соединение, связь» и «koptein» - «прерывать, отключать») – неожиданная краткосрочная утрата сознания вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Обычно, обмороки протекают без судорог. Синкопе характеризуется резвым появлением, недлинной длительностью и спонтанным полным разрешением.

Распространенность

Распространенность синкопе в общей популяции добивается 19%. Посреди пациентов, обращающихся за мед помощью, данная патология составляет 2,8 на 1000 населения, что соответствует ОБМОРОКИ (синкопальные состояния)0,8% всех воззваний в отделения неотложной мед помощи. Около 32% таких пациентов госпитализируется, и это составляет от 1 до 6% всех госпитализированных пациентов. Более 80% таких госпитализаций приходится на лиц старше 65 лет. Посреди педиатрического населения частота составляет 126 на 100000, а около 15% малышей переживали хотя бы один эпизод синкопе до заслуги возраста 18 лет. Пик частоты синкопе ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) посреди детскогонаселения приходится на возраст 15-19 лет, и поболее характерен для женщин.

Этиология

Предпосылки обмороков у деток включают:

· нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаротидные, рефлекторные обмороки),

· кардиогенные обмороки (при тахиаритмиях и брадиаритмиях, пароксизмальной тахикардии, структурная патология сердца),

· цереброваскулярная патология,

· инфекции, интоксикации,

· уменьшение ОЦК (рвота, диарея, завышенное потоотделение).

У деток более ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) частым является обморок, обусловленный нефункциональностью ЦНС - 75%, сердечная патология диагностируется у 10% пациентов, психогенная либо недиагностированная «транзиторная утрата сознания» - в 8% случаев, а вероятная эпилепсия составляет около 5%.

Нейрокардиогенные обмороки у деток диагностируются более нередко.

Нейрокардиогенные обмороки, также известные как вазовагальные либо рефлекторные, обоснованы понижением симпатомиметической регуляции сосудистого тонуса, вторично обусловленным понижением периферического сосудистого ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) сопротивления и понижением системного кровяного давления («вазо-») в ассоциации с парасимпатически обусловленной брадикардией («вагальный»). Соотношение «вазо» и «вагального» компонент может быть разным: от преобладания «вазального» (вазодепрессорное синкопе) до только «вагального» - рефлекторное асистолическое синкопе (reflexasystolicsyncope).

Более нередко они происходят при вялости, голоде, стрессе, в душноватом помещении, при виде крови либо ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) травмы, при испуге, недомогании, анемии, обезвоживании, жаре, сходу после физической нагрузки, резком вставании. Так как обычно известен очевидный провоцирующий фактор многими создателями употребляется термин «рефлекторного синкопе». Существенно пореже синкопе провоцируются массажем каротидного синуса, давлением на глазные яблоки, дефекацией, мочеиспусканием. Время от времени малыши теряют сознание из-за увеличения внутригрудного ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) давления (чихание, кашель, хохот, подъем тяжестей, игра на духовых инструментах, физическое, статическое электричество), вследствие мед манипуляций (бронхоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия, цистоскопия).

Нейрокардиогенные обмороки классифицируются на:

· вазовагальные (кардиоингибиторный, вазодепрессорный, смешанный, дисавтономный).

· синдром каротидного синуса.

· рефлекторные (ситуационные).

При синкопе, обусловленных нарушением сердечного ритма, более приемлимо появление обморока на фоне физической нагрузки, в ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) то время как вазовагальные обмороки появляются после прекращения нагрузки либо с ней не связаны. Аритмогенные синкопе могут появляться при чувственном стрессе, провоцироваться, к примеру, вхождением в воду (синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада и др.).

Патогенез

Патогенезвозникновения синкопе включает дисфункцию обоих полушарий мозга либо ствола мозга (ретикулярной формации), обычно ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) обусловленную гипоперфузией. Понижение кровотока в мозге на 35% и поболее, обычно, сопровождается потерей сознания и любые механизмы, способные оказывать влияние на его перфузию (сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление, объем циркулирующей крови, региональный сосудистый тонус) могут вызвать развитие синкопе.

Понижение кровотока может быть регионарным (церебральная вазоконстрикция) либо системным (гипотония).

Клиника

Утрата ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) сознания при обмороке сопровождается потерей мышечного тонуса, что и определяет клиническую картину синкопе (падение).

В развитии обморока выделяют три периода:

· пресинкопальный — период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут;

· фактически синкопе — отсутствие сознания продолжительностью 5-22 сек (в 90% случаев) и изредка до 4-5 мин;

· постсинкопальный — период восстановления сознания и ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) ориентации продолжительностью несколько секунд.

Синкопе могут различаться по интенсивности появления и проявления:

· неожиданные (без предвестников либо триггеров; с завышенным риском травматизма) либо с постепенным началом (с симптомами-предвестниками либо конфигурацией поведения),

· легкие (с резвым восстановлением, обычной картиной ЭЭГ) либо томные (с «послеобморочной» спутанностью сознания, сонливостью, которая может продолжаться минуты ОБМОРОКИ (синкопальные состояния)-часы и на ЭЭГ характеризуются «slow-flat-slow» паттерном).

Обмороку может предшествовать тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в очах, головокружение, шум в ушах. В предстоящем появляется утрата сознания, резкая бледнота, понижение мышечного тонуса, расширение зрачков. Может отмечаться поверхностное дыхание, симптомы невыраженной сердечно-сосудистой дефицитности: бледнота, слабенькое заполнение пульса, гипотония, приглушенность ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) сердечных тонов.

Восстановление сознания происходит стремительно, ориентация восстанавливается сразу, некое время может сохраняться тревожность, испуг (в особенности, если обморок развился в первый раз в жизни), адинамичность, вялость, слабость. Если обморок обоснован органическойпатологией, может быть наличие других клинических симптомов.

Диагностика

В постановке диагноза синкопе и следующем ведении пациента с данным диагнозом ведущим является ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) поиск вероятных обстоятельств развития данного состояния и оценка способности развития суровых сердечно-сосудистых «проявлений». При сборе анамнеза обращают свое внимание на последующие моменты (по Н.А. Скуратовой, 2010):

1. Возраст на момент возникновения первых обмороков.

2. Причины, предыдущие первому синкопе.

3. Частота, периодичность, стереотипность и серийность приступов.

4. Провоцирующие причины:

– боль ОБМОРОКИ (синкопальные состояния); – долгое стояние; – пребывание в душноватом помещении; – перемена положения головы и тела; – физическая нагрузка; – эмоциональное напряжение; – долгие перерывы в приеме еды; – натуживание; – кашель; – мочеиспускание; – глотание; – другие (уточнить какие).

5. Методы и приемы, дозволяющие предупредить развитие утраты сознания:

– переход в горизонтальное положение;

– перемена положения головы;

– прием еды, воды;

– свежайший воздух;

- другие.

6. Клинические проявления в ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) пресинкопальном периоде:

7. Клинические проявления во время обморока:

‒ головокружение и его нрав; ‒ боль в голове; ‒ боли либо противные чувства в грудной клеточке; ‒ боль в животике; ‒ другие симптомы (уточнить какие); ‒ сердцебиение, чувство «остановки», «замирания» сердца, перебои;чувство нехватки воздуха; ‒ гул в ушах; ‒ потемнение в очах; ‒ длительность пресинкопального периода.

‒ положение хворого ОБМОРОКИ (синкопальные состояния); ‒ цвет кожных покровов (бледнота, цианоз); ‒ сухость кожи, гипергидроз; ‒ ритмичность и частота дыхания; ‒ заполнение, ритм, частота пульса; ‒ уровень кровяного давления; ‒ состояние мускул (гипотония, судороги тонические, клонические); ‒ прикус языка; ‒ испускание мочи; ‒ положение глазных яблок, состояние зрачков; ‒ длительность утраты сознания.

8. Клинические проявления в постсинкопальном периоде:

‒ скорость и нрав возвращения сознания; ‒ амнезия после приступа; ‒ сонливость ОБМОРОКИ (синкопальные состояния); ‒ боль в голове; ‒ головокружения; ‒ противные чувства в грудной клеточке; ‒ затруднение дыхания; ‒ сердцебиение, перебои; ‒ общая слабость; ‒ другие проявления (уточнить какие); ‒ длительность постсинкопального периода

9. Состояние пациента и проявление заболевания вне обморока.

10. Перенесенные и сопутствующие заболевания.

11. Используемые ранее фармацевтические препараты.

12. Параэпилептические феномены в детстве и в текущее время (ночные мигрени, ужасы ОБМОРОКИ (синкопальные состояния), клики, сноговорение, снохождение, энурез, фебрильные судороги, пароксизмы расстройств речи).

13. Наследные причины (наличие подобных приступов утраты сознания у родственников, наличие в семейном анамнезе сердечно-сосудистой патологии, вегетативно-сосудистых нарушений, эпилепсии, параэпилептических феноменов и др.).

II. Исследование соматического и неврологического статуса:

1. Наружный осмотр хворого с акцентом на конституциональные особенности, признаки ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) диспластического развития.

2. Пальпация и аускультация периферических сосудов (различия в силе пульса либо величине АД на обеих руках позволяют заподозрить «синдром подключичного обкрадывания» с симптомами вертебробазилярной дефицитности).

3. Аускультация сердца.

4. Измерение АД на 2-ух руках, ЧСС в горизонтальном и вертикальном положении. (Частота сердечных сокращений нередко возрастает при переходе в вертикальное ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) положение, но должна оставаться <120 ударов в 1 мин и не должна возрастать больше чем на 30 ударов в мин, либо 35 уд/мин у юных людей 10 мм рт.ст. после нахождения в вертикальном положении в течение минутки. Лишная ортостатическая тахикардия может полагать наличие ортостатических обстоятельств синкопе).

5. Исследование неврологического статуса с акцентом на выявление ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) микроочаговой симптоматики.

6. Исследование состояния вегетативной нервной системы:

– определение вегетативного тонуса по таблицам A.M. Вейна;

– определение вегетативной реактивности (местный и рефлекторный дермографизм, глазо-сердечный рефлекс Ашнера – Даньини[1], температурные кривые, ортоклиностатическая проба и др.);

– определение вегетативного обеспечения деятельности с внедрением проб с физической и психоэмоциональной нагрузкой.

III. Инструментальные способы исследования, неотклонимые для ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) всех нездоровых:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Сахар крови во время обморока, натощак, сладкая кривая с нагрузкой.

3. ЭКГ в межприступном периоде в динамике, по способности во время обморока (удлинение интервала Q-T нередко можно зарегистрировать лишь на ЭКГ при пробах с физической нагрузкой.).

4. Рентгенологическое исследование сердца, аорты ОБМОРОКИ (синкопальные состояния), легких.

IV. Дополнительное обследование нездоровых по свидетельствам:

1. При подозрении на кардиогенные обмороки и при синкопальных состояниях неявного генеза:

– рентгенологическое исследование сердца с контрастированием пищевого тракта;

– эхокардиография;

– холтеровское мониторирование;

– ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, велоэргометрия и др.);

– электрофизиологическое исследование сердца по специальной программке (в критериях специализированных отделений).

2. При подозрении ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) на органическую церебральную патологию и при синкопальных состояниях неявного генеза:

– рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, в том числе и при особых укладках;

– исследование глазного дна и полей зрения;

– электроэнцефалография;

– вызванные потенциалы мозга, мониторное ЭЭГ-исследование (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);

– эхоэнцефалоскопия и компьютерная томография (при подозрении на ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) большие процессы мозга и внутричерепную гипертензию);

– ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов).

«Золотым стандартом» в диагностике синкопе является тилт-тест (ТТ) (от англ. tilt – наклон). В его базе лежит определение реакций гемодинамики, обусловленных регуляторными механизмами при ортостатическом стрессе. Показанием для проведения тилт-теста являются ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) нередкие, рецидивирующие синкопальные состояния неясной этиологии с высочайшим риском травматизации. Обычно производится у деток старше 6 лет.

При перемещении человека из горизонтального положения в вертикальное под действием гравитации часть объема циркулирующей крови накапливается в венах нижних конечностей и органов брюшной полости, что вызывает тенденцию к уменьшению венозного возврата к сердечку и сердечного ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) выброса. В норме за счет включения регуляторных устройств (повышение ЧСС, повышение ударного объема сердца, увеличение периферического сосудистого сопротивления) минутный объем кровообращения поддерживается на достаточном уровне. Несостоятельность вышеуказанных регуляторных устройств приводит к понижению сосудистого тонуса и/либо ЧСС и к критичному понижению минутного объема кровообращения и развитию обморока ОБМОРОКИ (синкопальные состояния).

При проведении тилт-теста более нередко употребляется «Вестминстерский» протокол ТТ. Пациент укладывается на особый поворотный стол с опорой для ступней и пребывает в горизонтальном положении в течение 20-30 мин (предварительный период). Потом стол с пациентом переводится в полувертикальное положение под углом 60-70° по отношению к горизонтальному уровню, где находится до ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) развития обморока либо, если обморок не развился, в течение 45 мин (продолжительность пассивного ортостаза). После возвращения поворотного стола в горизонтальное положение пациент находится на нем в течение 5 мин либо до восстановления обычного самочувствия и характеристик гемодинамики (восстановительный период).

Во время всего теста осуществляется непрерывная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) и АД.

Установлено, что итог ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) ТТ, проводившегося под различным углом наклона стола (от 40° до 90°) в течение от 20 до 60 мин в большей мере находится в зависимости от длительности исследования (краткосрочное наблюдение может дать ложноотрицательные результаты). При ТТ, выполнявшемуся по Вестминстерскому протоколу, синкопе диагностировались у 35-75% пациентов с «обмороками неявного генеза», так же как и ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) у 7-10% пациентов из групп контроля.

Противопоказаниями к проведению тилт-теста являются: критичный аортальный либо митральный стеноз, критичный проксимальный стеноз коронарных артерий, критичный цереброваскулярный стеноз, сужение выходного отдела левого желудочка.

Зависимо от реакций АД и ЧСС в момент развития обморокавыделяют несколько типов нейрогенных обмороков (рис.1).

Рис. 1. Систематизация нейрогенных обмороков зависимо от ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) реакций АД и ЧСС в момент развития обморока.

1-й тип нейрогенного обморока (смешанный) диагностируется, когда во время обморока ЧСС миниатюризируется, но составляет более 40 ударов в мин, или урежается наименее 40 ударов в мин, но это продолжается менее 10 сек. Падение АД опережает урежение ЧСС.

2а тип нейрогенного обморока (кардиоингибиторный без асистолии ОБМОРОКИ (синкопальные состояния)) - ЧСС миниатюризируется до уровня наименее 40 ударов в мин, продолжается более 10 сек, но не наблюдается асистолии более 3 сек. Понижение АД опережает урежение ЧСС.

2б тип нейрогенного обморока (кардиоингибиция с асистолией) - асистолия продолжается более 3 сек. Понижение АД совпадает с урежением ЧСС.

3-й тип нейрогенного обморока (вазодепрессорный) диагностируется, когда во время обморока ЧСС не ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) миниатюризируется более, чем на 10 % от наибольшей в процессе ТТ. Происходит существенное понижение АД.

Стратификация риска:

Аспекты высочайшего риска, указывающие на необходимость госпитализации
либо насыщенной оценки при синкопе:

· боль в груди, затруднения дыхания, сердцебиение, суровые структурные нарушения либо ишемическая болезнь сердца (сердечная дефицитность, низкая фракция выброса левого желудочка либо инфаркт ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) миокарда в анамнезе),

· обмороки при физической нагрузке, плавании, после пробуждения,

· обмороки в горизонтальном положении,

· боли в нижних отделах спины, мощная боль в голове, локальный неврологический недостаток, диплопия, атаксия, дизартрия,

· бифасцикулярный блок ( блокада левой ножки пучка Гиса, правой ножки пучка Гиса с фронтальным либо задним гемиблоком либо QRS ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) > 120 мс ),

· синусовая брадикардия (<40 ударов за минуту) либо синоатриальный
блок при отсутствии внедрения медикаментов с отрицательным хронотропным действием,

· желудочковая экстрасистолия,

· удлиненный либо укороченный QT интервал,

· ЭКГ паттерн Бругада,

· нехороший Т- зубец в отведениях V1 -V3, наличие эпсилон волн и
желудочковых поздних потенциалов (предполагаемая аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка),

· неожиданная погибель в семейном анамнезе,

· принципиальные сопутствующие заболевания ОБМОРОКИ (синкопальные состояния) (к примеру, томная анемия, электролитныенарушения).


oblozhka-polnoe-rukovodstvo-po-vooruzhyonnim-silam-voennih-teatrov-severnaya-afrika-i-sredizemnomore-1942-1943-stranica-2.html
oblozhka-polnoe-rukovodstvo-po-vooruzhyonnim-silam-voennih-teatrov-severnaya-afrika-i-sredizemnomore-1942-1943-stranica-6.html
obman-potrebitelej-st200.html